CHECK – LIST
HASIL VERIVIKASI USULAN BANTUAN HIBAH
USTADZ – USTADZAH TPQ / TPA PONPES DAN
MADIN
KABUPATEN BOJONEGORO TAHUN 2014
NAMA LEMBAGA :
…………………………………………………………………………………
ALAMAT :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
NAMA KETUA LEMBAGA :
…………………………………………………………………………………
KEBERADAAN LEMBAGA :
Ada / Tidak Ada*)
TAHUN BERDIRI :
…………………………………………………………………………………
JUMLAH USTADZ/DZAH :
Lk : …………………. Pr : ………………. Jmh :
………………………….
JUMLAH SANTRI :
Lk : …………………. Pr : ………………. Jmh :
………………………….
KELOMPOK KERJA LEMBAGA :
1. An-Nahdliyah 2. BKPRMI 3. KKMD*)
No. Telp / Hp :
……………………………………………………………………………………………………
KETERANGAN HASIL :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Bojonegoro,
……………………………………………
Ketua Lembaga
………………………………………………..
|
Petugas
Verifikasi,***)
1.
……………………………………….. ( ………………. )
2.
……………………………………….. ( ………………. )
3.
……………………………………….. ( ………………. )
|
*) coret yang
tidak perlu
**) di isi petugas
**) di isi petugas