Rabu, 22 Oktober 2014

CHECK LIST



CHECK – LIST
HASIL VERIVIKASI USULAN BANTUAN HIBAH
USTADZ – USTADZAH TPQ / TPA PONPES DAN MADIN
KABUPATEN BOJONEGORO TAHUN 2014

NAMA LEMBAGA                    : …………………………………………………………………………………
ALAMAT                                  : …………………………………………………………………………………
                                                  …………………………………………………………………………………
NAMA KETUA LEMBAGA        : …………………………………………………………………………………
KEBERADAAN LEMBAGA        : Ada / Tidak Ada*)
TAHUN BERDIRI                      : …………………………………………………………………………………
JUMLAH USTADZ/DZAH          : Lk       : ………………….  Pr         : ………………. Jmh : ………………………….
JUMLAH SANTRI                      : Lk       : ………………….  Pr         : ………………. Jmh : ………………………….
KELOMPOK KERJA LEMBAGA : 1. An-Nahdliyah  2. BKPRMI  3. KKMD*)
No. Telp / Hp                           : ……………………………………………………………………………………………………
KETERANGAN HASIL                : ……………………………………………………………………………………………………
                                                  ……………………………………………………………………………………………………
                                                 
Bojonegoro, ……………………………………………
Ketua Lembaga





………………………………………………..
Petugas Verifikasi,***)
1.     ……………………………………….. ( ………………. )
2.     ……………………………………….. ( ………………. )
3.     ……………………………………….. ( ………………. )




*) coret yang tidak perlu
**) di isi petugas

Tidak ada komentar:

Posting Komentar