CHECK LIST

CHECK – LIST

HASIL VERIVIKASI USULAN BANTUAN HIBAH

USTADZ – USTADZAH TPQ / TPA PONPES DAN MADIN

KABUPATEN BOJONEGORO TAHUN 2014

NAMA LEMBAGA                    : …………………………………………………………………………………

ALAMAT                                  : …………………………………………………………………………………

                                                  …………………………………………………………………………………

NAMA KETUA LEMBAGA        : …………………………………………………………………………………

KEBERADAAN LEMBAGA        : Ada / Tidak Ada*)

TAHUN BERDIRI                      : …………………………………………………………………………………

JUMLAH USTADZ/DZAH          : Lk       : ………………….  Pr         : ………………. Jmh : ………………………….

JUMLAH SANTRI                      : Lk       : ………………….  Pr         : ………………. Jmh : ………………………….

KELOMPOK KERJA LEMBAGA : 1. An-Nahdliyah  2. BKPRMI  3. KKMD*)

No. Telp / Hp                           : ……………………………………………………………………………………………………

KETERANGAN HASIL                : ……………………………………………………………………………………………………

                                                  ……………………………………………………………………………………………………

                                                 

Bojonegoro, ……………………………………………

Ketua Lembaga ………………………………………………..

Petugas Verifikasi,***) 1.     ……………………………………….. ( ………………. ) 2.     ……………………………………….. ( ………………. ) 3.     ……………………………………….. ( ………………. )

*) coret yang tidak perlu
**) di isi petugas